法蘭琪的世界

文╱李藹芬  採訪諮詢╱成大醫院婦產部主治醫師蔡佩穎

產前出血總會讓孕媽咪感到驚惶失措！其中，前置胎盤為妊娠晚期出血的主要原因之一，屬於妊娠期的嚴重併發症，若是處理不當，母子安危都受到挑戰。

胎盤位置低‧靠近或蓋住子宮頸口
成大醫院婦產部主治醫師蔡佩穎指出，正常懷孕時的胎盤，應是附著在子宮的上段，若是胎盤的位置「很低」，靠近或蓋住子宮頸口的話，就是「前置胎盤」。由於懷孕時，「子宮頸下段」會隨週數增長，原本位置較低的胎盤也會隨週數增加而上移，約到28週時才會停止上移。因此，有些孕婦原本在中期時，經超音波掃描到的前置胎盤，可變成正常；有些則可能因為受精卵著床位置較低、子宮曾因手術或生產過有傷疤而繼續維持前置胎盤。
她說，臨床上，在28週時，即可透過超音波確診，如果是的話，孕婦就需要提高警覺，隨時留意自己的狀況喔！

發生原因
蔡佩穎醫師說，造成部分或全部的胎盤附著於子宮下段的原因，有以下幾種情形：
1. 多為不明原因。
2. 受孕後的受精卵，到達子宮腔後未能及時著床，而繼續下移到子宮下段著床。
3. 曾接受過人工流產、剖腹產、子宮內膜搔刮等手術，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，造成胎盤所需血液供應不足，胎盤為了吸取更多的營養，而伸展到了子宮下段。
4. 胎盤本身發育不正常或過大，如副胎盤的位置在子宮下段，雙（多）胞胎妊娠的胎盤需要更多的營養供給，而伸展到了子宮下段等。
5. 高齡、多次剖腹產與前胎剖腹產的產婦，有較高的機會發生此狀況。
6. 抽菸者及居住高海拔者，也容易發生此一狀況。
她補充，從統計上，亞洲人的發生率比西方人高；懷男寶寶發生的機會也比女寶寶來得高。

4種型態
前置胎盤大致分為四種。蔡佩穎醫師解釋，分類是依照胎盤附著在子宮頸口的位置來劃分：
第一類：低位性前置胎盤
胎盤的邊緣在子宮頸口邊緣；發生出血的時間不一定，出血量較小。
第二類：邊緣性前置胎盤
胎盤的邊緣在子宮頸口；出血量小，多注意早產現象，可至足月生產。
第三類：部分性前置胎盤
胎盤部分蓋住子宮頸口；出血的時間與出血量位於完全性與低位前置胎盤中間。
第四類：完全性前置胎盤
胎盤全部蓋住子宮頸口；與其他類型前置胎盤相較，出血時間比較早，量也多，常常一次大量出血，就造成休克。

通常處理的原則是：第四類需要剖腹產；第三類若出現產前大出血時則剖腹；第二類和第一類則予以密切追蹤。但最終處理方式仍應以實際臨床狀況，如陰道出血時的週數、出血量多寡、胎兒狀況與母子安全狀況而定。
出血為主要症狀
前置胎盤會有哪些症狀？蔡佩穎醫師指出，有些人完全無症狀，而是在例行產檢時經超音波檢查發現；有些人在20週時即有出血現象，大多數的人則於30週前後，會有無痛性的陰道出血、顏色鮮紅，隨著反覆出血，出血量會一次比一次多，往往這樣的出血現象是在夜晚睡覺時突然發生。她提醒，即使是少量出血，也不能輕忽，必須就醫檢查。萬一出血量多達1,000c.c.時，將影響生命徵象，必須立即送醫緊急處理。出血量大者，其中約10?20%會合併子宮收縮。
她說，當有出血狀況且懷疑為前置胎盤時，最好是以超音波檢查，而不是用手指做陰道內診，避免手指誤傷胎盤而造成大出血。

產前陰道出血兩大主要原因
生產前的陰道出血，通常以「前置胎盤」和「胎盤早期剝離」為主要原因，兩者需要鑑別診斷。胎盤於胎兒出生前即出現剝離的現象稱「胎盤早期剝離」，大部分在懷孕末期時發生，但也可能發生在妊娠20週之後的任何時間。這是產科學上的急症，發生率約為1%左右，較常出現於妊娠36週以前。

資料提供╱蔡佩穎醫師

臨床處置方式
蔡佩穎醫師表示，治療前置胎盤的最終目標，是儘可能讓胎兒在子宮內達到最佳的週數，避免胎兒因早產而引起嚴重的併發症；同時顧及母體的安全。因此，當出現出血症狀且確定為前置胎盤時，須依母親與胎兒狀況決定處置方式。
1. 妊娠未滿37週時，出現流血不止的現象時，應給予安胎。
◎若母親出血現象改善、生命徵象穩定，可採絕對臥床休息（採左側臥方式）以延長孕期，等到胎兒發育狀況更成熟時，再予以剖腹。
◎ 若母親出血現象未能改善，或胎兒已有窘迫現象，須立即進行剖腹生產。她補充，這時可先為胎兒施打類固醇刺激肺部成熟，再予以剖腹。
2. 妊娠已滿37週時，胎兒發育已成熟，即使母親無休克症狀，胎兒心跳也無窘迫現象，可考慮立即進行剖腹產，以降低之後突然發生大出血的風險。

至於剖腹產的下刀位置，必須依前置胎盤類型與附著部位而定，蔡佩穎醫師表示，切口應避開胎盤附著處，以減少手術中的出血量。由於在此狀況下的剖腹產，通常出血量會較多，因為除了前置胎盤容易出血之外，還容易合併子宮下段收縮不良，而造成胎盤娩出後又大量出血，她說，「為避免孕婦的前置胎盤情況複雜，且有大量出血問題，術前一定要做好防止和搶救出血的一切準備，並依孕婦血型備好血袋，以隨時進行輸血。」

危險狀況‧合併「植入性胎盤」
前置胎盤會造成產前出血之外，約有5?10%者會合併有「植入性胎盤」（編按：胎盤植入子宮肌肉層，導致寶寶出生後，胎盤無法順利剝離，這會造成大出血而危及母親生命。依照胎盤和子宮壁密接的程度，可分成：輕度的「沾黏性胎盤」、中度的「穿入性胎盤」、嚴重的「穿透性胎盤」），這種情況常發生在前胎剖腹生產而這一胎有前置胎盤的孕婦身上。
有植入性胎盤者，不僅需要剖腹產，也面臨失血量大的危險，多數免不了要同時切除子宮以確保母體安全。

定期產檢掌握狀況
蔡佩穎醫師說，有前置胎盤問題者，在生產時固然面臨比一般孕婦更大的風險，但只要定期產檢，多能及早從超音波檢查得知有無此問題，除醫師持續追蹤外，孕婦在生活上多加注意一些事情，若無合併其他問題（如植入性胎盤、胎盤早期剝離、嚴重貧血、凝血功能異常、破水、早產等），想要安全度過孕產期，也不是件難事。
她提醒孕媽咪，因為胎盤在子宮下段並蓋住子宮內口，該處血管叢多且不穩定，容易因震動或碰撞造成血管破裂導致出血，所以，在生活上應注意下列8點：
1. 視情況暫停性生活：如有出血症狀或進入懷孕後期，就不宜有性行為；較輕微前置胎盤的患者，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動作。
2. 避免搬重物：懷孕中後期，不宜搬重物或做出讓腹部出力的動作，以免發生危險。
3. 不要太勞累：高危險妊娠的孕婦都應該多休息，避免太過勞累而影響孕期及生產的順利。
4. 避免騎乘機車：因騎車時震動容易發生出血或胎盤剝離。
5. 不可過度運動：過度運動也可能引發前置胎盤出血或其他症狀，因此，這種類型的孕婦不宜進行太激烈的運動。
6. 注意胎動：每日留意胎動是否正常，如果覺得胎動明顯減少時，需儘快就醫檢查。
7. 有出血應立即就診：有出血症狀時，不管血量多寡都要立即就診，若遇上新的產檢醫生，也應主動告知有前置胎盤的問題，避免進行內診。
8. 挑選合適的產檢及生產醫院：如果是第三及第四類的前置胎盤患者，最好選擇大醫院或醫學中心產檢，一旦發生早產、大出血等問題時，可以立即處理。

~原文刊載於2009年9月號《媽媽寶寶雜誌》